Wat kan wel en niet in het cliëntdossier? Richtlijnen voor therapeuten

Als therapeut ben je wettelijk verplicht om een dossier bij te houden van iedere cliënt die je behandelt. Het dossier is een professionele weergave van de zorg die je biedt: helder, feitelijk en zorgvuldig opgebouwd. In dit dossier noteer je alleen informatie die relevant is voor de behandeling. Denk aan de aanleiding van het contact, observaties, behandelplan, voortgangsnotities en evaluaties.

Daarnaast mag je ook documenten toevoegen die van belang zijn voor de zorgverlening, zoals intakeformulieren, toestemmingsverklaringen of correspondentie met verwijzers. Het uitgangspunt is altijd: wat helpt bij het leveren van goede, veilige zorg?

Wat hoort er níet in het cliëntdossier?

Persoonlijke meningen, irrelevante details of privéobservaties horen niet thuis in het dossier. Noteer bijvoorbeeld niet dat iemand “onrustig binnenkomt” als dat geen invloed heeft op de behandeling. Ook vertrouwelijke informatie van derden – zoals familieleden of andere cliënten – mag niet worden opgeslagen zonder toestemming.

Wees alert op wat je digitaal vastlegt. Screenshots, privéberichten of foto’s mogen alleen worden toegevoegd als er een duidelijk behandelbelang is en de cliënt daarvoor schriftelijk toestemming heeft gegeven. Werk je met beeldmateriaal, gebruik dan een beveiligde opslag die voldoet aan de AVG.

AVG en bewaartermijnen

Volgens de Algemene Verordening Gegevensbescherming (AVG) ben je verplicht om cliëntgegevens veilig te bewaren en te beschermen tegen onbevoegde inzage. Je mag gegevens alleen delen als daar een wettelijke grondslag voor is – bijvoorbeeld op verzoek van de cliënt of een andere zorgverlener die direct betrokken is bij de behandeling.

De bewaartermijn van dossiers is meestal vijftien jaar na het laatste contactmoment, tenzij je beroepsvereniging anders voorschrijft. Daarna kun je de gegevens vernietigen of, indien relevant, anonimiseren voor kwaliteitsdoeleinden. Vergeet niet: ook back-ups vallen onder deze regels.

Digitale veiligheid met Zorglink

Met Zorglink werk je in een veilige digitale omgeving die voldoet aan alle AVG-richtlijnen. Je dossier is beschermd met moderne encryptie en tweestapsverificatie. Alleen jij en bevoegde collega’s hebben toegang. Zo kun je met een gerust hart noteren wat nodig is, zonder zorgen over datalekken of ongewenste inzage.

Zorglink helpt je bovendien om consistent en professioneel te documenteren. Met vaste velden en beveiligde notities houd je overzicht én voldoe je automatisch aan de wettelijke eisen. Eenvoudig, veilig en volledig in jouw eigen stijl van werken.

Tot slot

Een goed cliëntdossier is een fundament van professioneel handelen. Door bewust te registreren wat relevant is, bescherm je niet alleen je cliënt, maar ook jezelf als zorgverlener. Zorglink maakt dat proces veilig, overzichtelijk en efficiënt – zodat jij je kunt blijven richten op waar het echt om gaat: de zorg voor je cliënt.